Identification de la personne recevant des soins de santé

Prénom*

Nom*

Téléphone résidence*

Téléphone cellulaire

Date de naissance*

 
Avez-vous un rendez-vous médical?*

OuiNon

Nom du médecin que vous venez recontrer

 
Date prévue de votre arrivée*

Date prévue de votre départ*

 
Votre séjour est-il en lien avec le cancer?*

OuiNon

Serez-vous accompagné?*

OuiNon

Nombre d’accompagnateurs?*

12

 

Identification de l’accompagnateur no 1

Prénom*

Nom*

Téléphone résidence*

Téléphone cellulaire

Date de naissance*

 

Identification de l’accompagnateur no 2

Prénom*

Nom*

Téléphone résidence*

Téléphone cellulaire

Date de naissance*