Accueil / J’ai besoin d’aide / Hébergement / Formulaire de préréservation

    Identification de la personne recevant des soins de santé

    Prénom*

    Nom*

    Téléphone résidence*

    Téléphone cellulaire

    Date de naissance*

     

    Avez-vous un rendez-vous médical?*

    OuiNon

    Nom du médecin que vous venez recontrer

     

    Date prévue de votre arrivée*

    Date prévue de votre départ*

     

    Votre séjour est-il en lien avec le cancer?*

    OuiNon

    Serez-vous accompagné?*

    OuiNon

    Nombre d’accompagnateurs?*

    12

     

    Identification de l’accompagnateur no 1

    Prénom*

    Nom*

    Téléphone résidence*

    Téléphone cellulaire

    Date de naissance*

     

    Identification de l’accompagnateur no 2

    Prénom*

    Nom*

    Téléphone résidence*

    Téléphone cellulaire

    Date de naissance*